1. Informations de la mission

Référence mission : __________________________

Date de la mission : ____ / ____ / ______

Intervenante : __________________________

2. Coordonnées de la famille

Parent référent : __________________________

Téléphone principal : ______________________

Téléphone secondaire : ____________________

Adresse : ________________________________

3. Enfants concernés

Prénom	Date de naissance	Âge	Informations particulières

4. Horaires et organisation

Date de début : ____ / ____ / ______

Date de fin : ____ / ____ / ______

Horaires : ______________________________________________

Lieu de prise en charge : ________________________________

Lieu de retour : ________________________________________

5. Déplacements prévus

☐ École    ☐ Crèche    ☐ Activité sportive    ☐ Parc    ☐ Aucun déplacement

Adresses utiles :

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________

6. Santé et sécurité

Allergies :

_____________________________________________________________

Traitement médical :

_____________________________________________________________

Consignes particulières :

_____________________________________________________________

Contact d’urgence :

_____________________________________________________________

7. Informations du domicile

Présence d’animaux : ☐ Oui ☐ Non

Clés remises : ☐ Oui ☐ Non

Code / Alarme :

_____________________________________________________________

8. Consignes de la famille

Repas / goûter :

_____________________________________________________________

Devoirs :

_____________________________________________________________

Bain / douche :

_____________________________________________________________

Consignes particulières :

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________

9. Validation

Je reconnais avoir pris connaissance des informations figurant sur cette fiche de mission.

Nom de l’intervenante : __________________________

Fait à : __________________________

Date : ____ / ____ / ______

Signature : __________________________